Agoraphobie

Émilie a 29 ans. Depuis près de deux ans, sa vie s’est progressivement rétrécie, comme si les murs de sa propre maison s’étaient refermés sur elle. Tout a commencé par une crise d’angoisse d’une violence inouïe dans une rame de métro bondée : palpitations, sensation de souffle coupé, vertiges et la certitude absolue qu’elle allait s’évanouir sans que personne ne puisse lui venir en aide.

Aujourd’hui, Émilie n’emprunte plus aucun transport en commun. Faire ses courses au supermarché est devenu une épreuve : dès qu’elle se retrouve dans la file d’attente de la caisse, au milieu de la foule, une anxiété massive l’envahit. Sa gorge se serre, ses jambes fléchissent, et une idée fixe l’obsède : « Si je fais un malaise ici, je ne pourrai pas m’échapper, et personne ne saura comment me secourir. » Pour continuer à vivre, Émilie a développé des stratégies d’évitement épuisantes : elle ne fait plus ses courses que sur Internet, a choisi un emploi en télétravail pour éviter de se déplacer et ne sort de chez elle que si son conjoint l’accompagne, sa présence agissant comme un bouclier rassurant contre sa propre peur.

Contrairement aux idées reçues, l’agoraphobie ne se résume pas à la peur des grands espaces ou de la foule. Sur le plan clinique, selon le DSM-5, l’agoraphobie se définit par une peur ou une anxiété marquées et disproportionnées face à au moins deux situations parmi les cinq suivantes :

• utiliser les transports en commun (voitures, bus, trains, bateaux, avions)
• se trouver dans des espaces ouverts (parkings, marchés, ponts)
• se trouver dans des endroits clos (magasins, théâtres, cinémas)
• être dans une file d’attente ou dans une foule
• être seul à l’extérieur du domicile

Ce qui caractérise profondément l’agoraphobie, ce ne sont pas les lieux eux-mêmes, mais l’idéation cognitive, les pensées, qui y est associée. La personne craint ou évite ces situations parce qu’elle redoute de ne pas pouvoir s’échapper facilement ou de ne pas trouver de secours si elle venait à ressentir des symptômes de panique, comme des vertiges, des tremblements ou la sensation de mourir, ou d’autres symptômes invalidants ou embarrassants, comme la peur de tomber chez les personnes âgées, ou une perte de contrôle intestinale.

Pour neutraliser cette peur, la personne met en place un évitement actif. Elle modifie ses trajets, refuse des sorties, voire s’enferme complètement chez elle. Si elle est contrainte de faire face à ces situations, elle ne peut le faire qu’au prix d’une détresse extrême ou grâce à la présence rassurante d’un proche. Ces symptômes doivent persister pendant au moins 6 mois et perturber gravement la vie sociale, familiale ou professionnelle pour que le diagnostic soit posé.

L’agoraphobie n’est pas un cas isolé, c’est une réalité clinique documentée à l’échelle mondiale :

• sa fréquence : chaque année, environ 1,7 % des adolescents et des adultes souffrent d’agoraphobie ; chez les personnes de plus de 65 ans, la prévalence est plus faible, s’élevant à 0,4 %
• qui est le plus touché : les femmes sont deux fois plus à risque que les hommes de développer ce trouble
• l’âge d’apparition : l’incidence atteint son maximum à la fin de l’adolescence et au début de l’âge adulte, avec un âge moyen d’apparition situé autour de 17 ans ; une seconde phase de risque d’apparition plus tardive s’observe également après l’âge de 40 ans
• son évolution : sans prise en charge adaptée, l’agoraphobie est un trouble éminemment persistant et chronique, avec des taux de rémission complète spontanée très faibles, de l’ordre de 10 % seulement ; avec le temps, elle peut se compliquer d’une dépression secondaire sévère ou d’un abus de substances utilisées comme des tentatives d’auto-médication inadaptées

L’agoraphobie est une pathologie complexe qui résulte de la convergence de plusieurs facteurs de vulnérabilité :

• la génétique et la biologie : le rôle de l’hérédité est particulièrement puissant dans l’agoraphobie, son héritabilité est estimée à 61 %, ce qui représente l’association génétique la plus forte et la plus spécifique parmi les différents types de phobies
• le tempérament : les personnes ayant une tendance naturelle à l’inhibition comportementale, au névrosisme ou présentant une forte sensibilité à l’anxiété, la croyance erronée que les manifestations physiques de l’anxiété sont dangereuses en soi, sont particulièrement prédisposées
• l’environnement : des événements de vie stressants ou traumatisants ainsi que des blessures d’enfance, comme la perte d’un parent ou une séparation précoce, augmentent significativement le risque ; les patients décrivent souvent un climat familial marqué par un manque de chaleur et une surprotection parentale excessive

Il est essentiel de repérer les premiers signaux de l’agoraphobie pour éviter que le trouble ne s’enracine :

• la restriction de l’espace de vie : avez-vous commencé à restreindre vos déplacements, à éviter certains magasins, certaines heures d’affluence ou certains modes de transport pour ne pas ressentir d’angoisse
• la dépendance à un tiers : ressentez-vous le besoin systématique d’être accompagné par une personne de confiance pour aller dans des endroits publics où vous refusez catégoriquement d’aller seul
• des explications rationalisées : les personnes âgées attribuent souvent, à tort, leur évitement à des limites physiques ou à la fatigue liée à l’âge (peur de tomber), masquant ainsi une authentique détresse agoraphobique

Pour s’orienter vers la bonne prise en charge, il est indispensable de distinguer l’agoraphobie d’autres troubles psychiatriques ou médicaux :

• la phobie spécifique de type situationnel : si la peur et l’évitement se limitent à une seule situation, comme la peur de prendre l’avion ou d’entrer dans un ascenseur, on posera le diagnostic de phobie spécifique situationnelle ; dans la phobie spécifique, la peur est souvent centrée sur un danger extérieur objectif, alors que dans l’agoraphobie, la peur est centrée sur la survenue de symptômes de panique ou d’incapacité internes dans ces lieux
• l’anxiété sociale : une personne souffrant d’anxiété sociale peut éviter la foule ou les cinémas, mais sa crainte principale est d’être jugée négativement, humiliée ou observée attentivement par les autres, alors que l’agoraphobe craint avant tout l’absence de secours et la difficulté à s’échapper en cas de malaise ; une personne souffrant d’anxiété sociale est généralement tout à fait sereine lorsqu’elle est seule chez elle, ce qui n’est pas toujours le cas d’un agoraphobe sévère
• l’anxiété de séparation : dans ce cas, l’évitement des sorties est motivé exclusivement par la peur d’être séparé des figures d’attachement ou par la crainte qu’un malheur ne leur arrive en leur absence, et non par la peur de faire un malaise dans un lieu précis
• le stress post-traumatique : si l’évitement se limite strictement à des situations qui rappellent un événement traumatique précis, comme éviter le carrefour où a eu lieu un grave accident de voiture, c’est ce diagnostic qui prévaudra
• la dépression : une personne très déprimée peut refuser de sortir de chez elle, mais cet isolement est lié à l’apathie, à une perte totale d’énergie et à l’anhédonie, la perte de plaisir, et non à une peur intense de faire une crise de panique
• les affections médicales réelles : certaines maladies physiques altérant la motricité, comme la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques, ou provoquant des troubles physiologiques embarrassants, incitent légitimement à éviter certains lieux publics ; on ne parlera d’agoraphobie que si l’évitement et l’anxiété sont manifestement excessifs et disproportionnés par rapport au danger médical réel

L’agoraphobie peut devenir extrêmement lourde, poussant dans ses formes sévères plus d’un tiers des patients à un repli complet à domicile, les rendant incapables de travailler ou de mener une vie normale. Pourtant, des solutions thérapeutiques efficaces existent :

• la thérapie comportementale et cognitive : c’est la psychothérapie de référence, s’appuyant sur des exercices d’exposition progressive in vivo ; guidé de manière extrêmement bienveillante par le thérapeute, le patient réapprend pas à pas à s’exposer aux situations redoutées, d’abord en imagination, puis accompagné, puis seul, sur des durées de plus en plus longues, ce qui permet de reprogrammer le système d’alarme du cerveau
• la prise en charge pharmacologique : dans les cas où l’anxiété anticipatoire est trop paralysante pour permettre le travail d’exposition, un médecin psychiatre peut prescrire un traitement de fond, généralement un antidépresseur de la famille des ISRS, qui permet de réguler la chimie cérébrale et de faciliter l’engagement dans la psychothérapie
• le diagnostic des comorbidités : l’agoraphobie étant fréquemment associée à d’autres troubles, trouble panique comorbide, épisode dépressif ou troubles de l’usage de substances, une évaluation globale par un médecin spécialiste est indispensable pour adapter au mieux la stratégie de soins

Le repli chez soi n’est pas une fatalité, c’est la conséquence d’un cercle vicieux anxieux que l’on peut briser. Sortir de la prison de l’agoraphobie demande du temps et des efforts progressifs, mais avec l’aide d’un professionnel spécialisé, il est tout à fait possible de se réapproprier l’espace extérieur et de retrouver sa liberté.

• Wittchen H.U., Gloster A.T., Beesdo-Baum K., et al. (2010) — Agoraphobia: a review of the diagnostic classificatory position and criteria.
• Kessler R.C., Chiu W.T., Jin R., et al. (2006) — The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication.
• Chambless D.L., Caputo G.C., Bright P., Gallagher R. (1984) — Assessment of fear of fear in agoraphobics: the body sensation questionnaire and the agoraphobic cognitions questionnaire.
• Nocon A., Wittchen H.U., Beesdo K., et al. (2008) — Differential familial liability of panic disorder and agoraphobia.