Trouble dissociatif de l’identité

Pour comprendre la réalité de ce trouble, penchons-nous sur l’histoire de Thomas, un concepteur-rédacteur de 32 ans, et de son épouse Clara. C’est elle qui a fini par pousser Thomas à consulter, s’inquiétant de comportements de plus en plus étranges.

Un soir, alors qu’ils dînaient tranquillement, Thomas a soudainement relâché sa fourchette, s’affaissant sur sa chaise. Ses yeux se sont fermés. Clara a d’abord cru à un endormissement brutal et bref, une sorte de micro-sommeil d’à peine une minute. Puis Thomas a lentement relevé la tête. Ses yeux étaient grands ouverts, mais son regard était différent, plus froid, plus direct. Lorsqu’il a pris la parole, sa voix était calme, son intonation plus grave. Il s’est présenté sous le nom de « Charles ». Avec une cohérence parfaite et des buts très précis, il s’est levé, s’est dirigé vers le bureau pour trier minutieusement des factures en retard et organiser l’agenda de la semaine à venir, des tâches que Thomas déteste et remet toujours au lendemain.

Dix minutes plus tard, Thomas s’est de nouveau affaissé brièvement avant de « revenir à lui », reprenant sa conversation là où il l’avait laissée. Interrogé par Clara, Thomas n’avait absolument aucun souvenir de ce qui venait de se passer. Plus troublant encore : il s’en fichait royalement. Face aux larmes et à l’incompréhension de son épouse, Thomas a haussé les épaules, montrant un désintérêt total et presque désarmant pour ce trou noir dans sa soirée. Ce détachement émotionnel face à un symptôme pourtant spectaculaire est une caractéristique fondamentale que les médecins appellent la « belle indifférence ».

Par ailleurs, Thomas confie entendre parfois des voix intérieures, comme des dialogues ou des commentaires sur ses actions, mais il n’a jamais montré le moindre signe de délire ou de perte de contact avec la réalité.

Le trouble dissociatif de l’identité, tel qu’il est codifié dans le DSM, fait l’objet d’un intense débat au sein de la communauté scientifique. De nombreux experts considèrent que la présentation classique et spectaculaire du TDI, avec des dizaines de « personnalités » très distinctes possédant des goûts, des âges ou des genres différents, est en grande partie iatrogène ou factice.

• un trouble iatrogène : il peut être involontairement provoqué, encouragé ou façonné par le médecin ou le psychothérapeute lui-même, notamment par l’usage de l’hypnose suggestive, de questions orientées ou sous l’influence de représentations culturelles et médiatiques fortes ; le patient, souvent très suggestible, finit par « performer » les symptômes attendus par le thérapeute
• un trouble factice ou simulé : dans certains cas, la fragmentation de l’identité peut être feinte, consciemment, pour échapper à des responsabilités ou obtenir un bénéfice, ou inconsciemment, pour extérioriser une souffrance psychique profonde sous une forme socialement visible

C’est pourquoi la psychiatrie moderne et de nombreux cliniciens tendent à délaisser les scénarios romanesques d’alters multiples pour se concentrer sur la clinique réelle, beaucoup plus proche des troubles neurologiques fonctionnels. En pratique, la présentation clinique réelle d’un patient dissociatif se caractérise par des signes bien précis, souvent rapportés par les proches plutôt que par le patient lui-même :

• l’amorce par un tiers : le patient est presque toujours amené en consultation par un conjoint ou un parent qui a été le témoin direct des épisodes ; le patient, lui, a tendance à minimiser ou à ignorer ses symptômes
• l’endormissement brutal et bref : la transition d’un état à un autre s’accompagne de manière caractéristique d’une rupture de conscience, un affaissement physique, une perte de tonus musculaire et une fermeture des yeux qui ressemblent à s’y méprendre à un sommeil subit d’une poignée de secondes
• un comportement cohérent sous une autre identité : au réveil, le sujet agit de façon parfaitement coordonnée et logique, mais sous une identité alternative temporaire, animée par ses propres objectifs, souvent très pratiques ou protecteurs
• l’amnésie et la « belle indifférence » : au retour à l’état habituel, le patient présente une amnésie complète de l’épisode ; de manière très caractéristique, il ne montre aucune angoisse ou curiosité à ce sujet, témoignant d’une absence totale d’intérêt pour la nature ou les conséquences de ses symptômes

L’un des plus grands pièges diagnostiques pour le grand public et les praticiens non spécialisés est la présence d’hallucinations auditives. Les patients dissociatifs rapportent fréquemment entendre des voix intérieures personnalisées qui communiquent entre elles ou commentent leurs faits et gestes. Pourtant, il existe une distinction fondamentale avec la schizophrénie et les troubles psychotiques :

• la conservation de l’appréciation de la réalité : le patient dissociatif sait pertinemment que ces voix proviennent de sa propre tête, même s’il ne peut pas les contrôler ; il n’élabore aucun scénario délirant ou paranoïaque, comme croire que des forces extérieures l’espionnent ou lui imposent des pensées, pour justifier ce phénomène
• l’absence de désorganisation : contrairement à la schizophrénie, le cours de la pensée reste fluide, cohérent, et il n’y a aucun symptôme psychotique de repli autistique ou de perte d’harmonie globale du comportement ; le sujet utilise souvent des métaphores, comme « j’ai l’impression que quelqu’un d’autre veut pleurer avec mes yeux », plutôt que des convictions délirantes rigides

Alors que les théories traditionnelles lient systématiquement la dissociation de l’identité à des traumatismes extrêmes de l’enfance, comme des abus physiques ou sexuels répétés, les preuves scientifiques de ce lien de cause à effet automatique restent discutées et non avérées de manière systématique à l’échelle de tous les patients.

En revanche, la recherche clinique moderne démontre un lien extrêmement robuste et documenté entre les phénomènes dissociatifs de l’identité et les troubles neuro-fonctionnels :

• des mécanismes partagés : les transitions brusques avec perte de connaissance ou affaissement ressemblent cliniquement et sur le plan neurophysiologique aux crises fonctionnelles dissociatives ou aux syncopes fonctionnelles, qui sont des manifestations classiques des troubles neuro-fonctionnels
• un « bug » de logiciel cérébral : dans les deux cas, le cerveau présente un dysfonctionnement de la connectivité entre les zones qui gèrent l’attention, la motricité volontaire et la conscience de soi ; l’influx nerveux n’est pas interrompu par une lésion physique, le matériel fonctionne, mais par un problème de transmission et de synchronisation des signaux, un bug du logiciel
• l’amnésie sélective : l’amnésie qui suit l’épisode dissociatif est identique à celle observée après une crise de conversion motrice ou sensorielle

Pour le grand public, il est rassurant de savoir que ces troubles, bien que déroutants, sont mieux compris et se prennent en charge efficacement. Les études épidémiologiques suggèrent que les troubles de conversion et de dissociation fonctionnelle touchent environ 1 % à 1,5 % de la population générale, affectant de manière équivalente les hommes et les femmes dans les formes cliniques réelles.

Il n’existe aucun traitement médicamenteux spécifique pour « faire disparaître » une identité alternative. La prise en charge repose sur une approche pluridisciplinaire :

• un diagnostic positif d’exclusion : éliminer d’abord une cause neurologique organique, comme une épilepsie temporale ou une pathologie du sommeil, grâce à un enregistrement EEG normal pendant l’épisode
• les thérapies comportementales et cognitives : axées sur la restructuration cognitive et la réduction de l’hypervigilance
• la reprogrammation neuro-fonctionnelle : des techniques d’ancrage sensoriel et de kinésithérapie spécialisée pour aider le cerveau à reconnecter harmonieusement la conscience de soi, le contrôle moteur et l’état de veille

• Spiegel D., Loewenstein R.J., Lewis-Fernández R., et al. (2011) — Dissociative disorders in DSM-5.
• Stone J., Warlow C., Sharpe M. (2010) — The symptom of functional weakness: a controlled study of 107 patients.
• Tezcan E., Atmaca M., Kuloglu M., et al. (2003) — Dissociative disorders in Turkish inpatients with conversion disorder.
• Dorahy M.J., Shannon C., Seagar L., et al. (2009) — Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia: similarities and differences.