Crises fonctionnelles dissociatives (CFD)

Le bureau est silencieux lorsqu’un bruit sourd retentit. Ségolène, une jeune responsable marketing de 26 ans, vient de s’effondrer au sol. Devant ses collègues terrifiés, ses membres se mettent à trembler violemment, son dos se cambre, et sa tête oscille de gauche à droite. Elle semble avoir perdu connaissance et ne répond à aucun appel. Une ambulance l’emmène d’urgence à l’hôpital sous suspicion d’une crise d’épilepsie majeure. Pourtant, après plusieurs jours d’examens et un électroencéphalogramme scrupuleux, le verdict des neurologues tombe, incompréhensible pour elle : son cerveau ne présente aucune anomalie électrique. Ses examens d’imagerie sont parfaitement normaux. Revenue chez elle, Ségolène est habitée par une peur panique. Elle n’ose plus sortir seule, redoute la survenue d’un nouvel épisode et se sent profondément incomprise, suspectant qu’on l’accuse secrètement de simuler ou de « jouer la comédie ».

Ce que Ségolène a traversé n’a pourtant rien d’une simulation. Elle souffre de crises non épileptiques psychogènes (CNEP), également appelées crises fonctionnelles dissociatives (CFD). Ce trouble, qui se situe à la frontière fascinante de la neurologie et de la psychiatrie, reste méconnu du grand public et souvent tabou, alors qu’il engendre une souffrance et un handicap tout aussi lourds qu’une épilepsie classique.

En psychiatrie, ces crises sont répertoriées dans le DSM-5 sous l’appellation officielle de trouble de conversion, ou trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle avec attaques ou crises épileptiformes. Pour comprendre ce trouble, les spécialistes utilisent souvent une métaphore informatique : le cerveau des patients est structurellement sain, mais c’est son « logiciel » qui bugge. Les connexions nerveuses et les neurones, le matériel, ne présentent aucune lésion physique, aucune tumeur et aucun dommage. En revanche, le traitement des informations et la commande de la motricité volontaire, le logiciel, subissent un court-circuit temporaire.

Sous l’effet d’une surcharge émotionnelle, d’un stress intense ou d’un conflit psychique inconscient, le cerveau enclenche un mécanisme de défense de type « fusible » : il déconnecte la conscience et exprime la détresse psychologique sous forme de manifestations physiques spectaculaires (mouvements involontaires, convulsions, perte de contact). C’est ce qu’on appelle la dissociation.

Pour poser un diagnostic efficace et rassurer les patients, il est indispensable de distinguer clairement les crises dissociatives d’autres pathologies qui peuvent leur ressembler en apparence.

C’est la confusion la plus fréquente. L’épilepsie est une maladie neurologique liée à une décharge électrique anormale, synchrone et excessive d’un groupe de neurones cérébraux. Les CNEP/CFD, bien que cliniquement très similaires, s’en distinguent par des critères objectifs mis en évidence lors d’un examen médical complet :

• l’électroencéphalogramme (EEG) : durant une crise dissociative, le tracé de l’EEG reste strictement normal, montrant une activité cérébrale de veille, ce qui prouve l’absence de décharge épileptique
• la résistance à l’ouverture des yeux : lors d’une CNEP, le patient présente très souvent une résistance active et involontaire lorsque le médecin tente de lui ouvrir les paupières
• la nature des mouvements : les mouvements au cours d’une CNEP sont généralement polymorphes, asynchrones (mouvements de non-non avec la tête, balancement du bassin), fluctuants en intensité et peuvent durer beaucoup plus longtemps qu’une crise d’épilepsie classique, qui dépasse rarement deux minutes

L’attaque de panique et la crise dissociative partagent un terrain anxieux commun, mais s’expriment différemment : dans une attaque de panique, le sujet ressent des tremblements, des palpitations ou des sensations de souffle coupé, mais il conserve sa pleine conscience, n’a pas d’amnésie de l’épisode et ne présente pas de mouvements de convulsions violents des quatre membres. Dans les CNEP/CFD, l’altération de la conscience, l’amnésie complète de la crise et les mouvements d’allure convulsive sont au premier plan, court-circuitant la verbalisation de l’angoisse.

La grande crainte des patients est d’être étiquetés comme des menteurs ou des simulateurs. La psychiatrie fait une frontière nette : la simulation ou le trouble factice impliquent une production intentionnelle et consciente des symptômes dans un but précis, comme obtenir un arrêt de travail ou attirer l’attention en jouant le rôle de malade. Dans les CNEP/CFD, les symptômes sont totalement involontaires et subis. Le patient ne contrôle pas sa crise et ne cherche pas consciemment à tromper son entourage ; il est le premier spectateur impuissant de la défaillance de son corps.

Pour démystifier cette pathologie, il est important d’en connaître les chiffres clés :

• une fréquence sous-estimée : bien que l’incidence globale soit difficile à évaluer précisément, les crises fonctionnelles dissociatives représentent un motif fréquent de consultation, concernant environ 5 % des patients orientés vers des services de neurologie spécialisés
• une prédominance féminine : ce trouble touche majoritairement les femmes, avec un ratio estimé de deux à trois femmes pour un homme
• un pic chez les jeunes adultes : le début des crises non épileptiques psychogènes atteint son pic d’apparition au cours de la troisième décennie de la vie, entre 20 et 30 ans, bien que le trouble puisse se déclarer à tout âge

La survenue de ces crises est très fréquemment corrélée à des facteurs de vulnérabilité environnementaux et psychologiques :

• le traumatisme psychologique : l’anamnèse révèle très souvent des antécédents de stress extrême, d’événements de vie douloureux, d’abus physiques ou sexuels, ou de négligence grave durant l’enfance
• le lien avec le stress post-traumatique : la survenue de symptômes somatiques et de crises de conversion dans un contexte de détresse post-traumatique est fréquente, les crises pouvant être déclenchées par des rappels internes ou externes du traumatisme passé, fonctionnant comme une reviviscence physique de l’effroi
• les comorbidités associées : les patients souffrant de CFD présentent fréquemment d’autres troubles psychiatriques associés, notamment des troubles anxieux, un trouble panique, des épisodes dépressifs caractérisés ou des troubles de la personnalité

L’annonce du diagnostic est une étape thérapeutique en soi. Être entendu, validé dans sa souffrance, et comprendre que les crises sont réelles mais réversibles, car non liées à une destruction de cellules cérébrales, constitue le premier levier de guérison. L’acceptation du diagnostic par le patient est d’ailleurs l’un des facteurs pronostiques les plus positifs mis en évidence par les études cliniques.

Les attentes concernant la prise en charge doivent être réalistes : les médicaments anti-épileptiques sont totalement inefficaces pour traiter les CNEP/CFD, et exposent inutilement à des effets secondaires. Le traitement repose sur une approche multidisciplinaire :

• la psychoéducation : expliquer le mécanisme de « fusible » du cerveau pour désamorcer la peur de devenir fou ou de mourir pendant la crise
• la thérapie comportementale et cognitive : elle permet au patient de repérer les signaux précurseurs de la crise, comme les sensations physiques de tension ou une dissociation légère, de modifier ses pensées catastrophiques et d’apprendre des techniques de réancrage sensoriel pour bloquer la survenue de la crise
• les thérapies centrées sur le trauma (EMDR, thérapies d’exposition) : indispensables si les crises sont ancrées dans des événements traumatiques passés non résolus
• la kinésithérapie et la rééducation physique : très utiles pour réapprendre à contrôler son corps de façon progressive et rassurante

Le message essentiel à retenir est porteur d’espoir : les crises dissociatives ne sont pas une condamnation à vie. En comprenant leur origine et en rééduquant le « logiciel » cérébral par une prise en charge adaptée, il est tout à fait possible de retrouver un quotidien serein et libéré de la peur de s’effondrer.

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