Déréalisation et dépersonnalisation

Imaginez que vous vous réveillez un matin, que vous regardez vos mains, et que vous ne les reconnaissez plus. Elles vous semblent lointaines, artificielles, comme s’il s’agissait des mains d’un robot ou d’un mannequin de cire. Vous parlez, mais votre propre voix résonne dans votre tête comme si elle venait d’un haut-parleur situé à l’autre bout de la pièce. En sortant de chez vous, le quartier dans lequel vous vivez depuis dix ans vous apparaît soudainement comme un décor de théâtre en carton-pâte. Les passants ressemblent à des figurants sans vie, et un voile invisible, semblable à une épaisse vitre de verre, semble vous couper irrémédiablement du monde.

Pour Lucas, un étudiant en architecture de 21 ans, ce cauchemar éveillé est devenu une réalité quotidienne après un épisode de stress intense lors de ses examens. Lucas passe des heures devant son miroir à scruter son visage, terrifié à l’idée de perdre définitivement l’esprit ou de souffrir d’une tumeur cérébrale. Pourtant, Lucas n’est pas fou : il souffre de dépersonnalisation/déréalisation, un trouble dissociatif spectaculaire qui, bien qu’extrêmement anxiogène, est aujourd’hui parfaitement décrypté par la psychiatrie moderne.

Le trouble de la dépersonnalisation/déréalisation est classé parmi les troubles dissociatifs du DSM-5. La dissociation désigne une perturbation ou une discontinuité dans l’intégration normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, des émotions ou de la perception. Le trouble se caractérise par deux phénomènes distincts qui coexistent fréquemment :

• la dépersonnalisation : un sentiment d’irréalité, de détachement ou d’être un observateur extérieur de sa propre personne ; le patient se sent étranger à ses propres pensées, comme si elles ne lui appartenaient pas, à ses sentiments, engourdissement ou indifférence émotionnelle, ou à son corps ; dans sa forme extrême, cela s’exprime par une « expérience de sortie du corps », où l’individu a l’impression objective de s’observer d’en haut
• la déréalisation : un sentiment d’irréalité ou de détachement par rapport au monde extérieur ; les personnes, les objets ou l’environnement sont perçus comme s’ils étaient dans un rêve, dans le brouillard, artificiels, plats ou déformés ; des distorsions visuelles, comme voir les choses plus grandes ou plus petites, et auditives, voix assourdies ou trop fortes, accompagnent souvent cet état

Les épisodes transitoires de dépersonnalisation sont extrêmement fréquents : on estime que près de la moitié des adultes feront l’expérience d’une sensation de détachement au moins une fois au cours de leur vie. Cependant, le trouble clinique complet, persistant ou récurrent, concerne environ 2 % de la population.

Voici les grandes caractéristiques épidémiologiques de ce trouble :

• un ratio égal selon le sexe : contrairement à d’autres troubles anxieux ou dissociatifs, la dépersonnalisation touche autant les hommes que les femmes
• un début très précoce : l’âge moyen de début se situe à 16 ans ; le trouble commence avant 20 ans dans 80 % des cas, et son apparition après 25 ans est rare, seulement 5 % des patients ; un début après 40 ans est exceptionnel et impose d’éliminer immédiatement une cause neurologique sous-jacente (épilepsie, lésion cérébrale, apnée du sommeil)
• le rôle central du traumatisme et du stress : si le trouble peut être précipité par un stress aigu, la dépression ou l’usage de substances (cannabis, ecstasy, kétamine), il s’enracine très fréquemment dans des traumatismes interpersonnels de l’enfance, en particulier l’abus émotionnel et la négligence affective de la part des parents

La plus grande peur des personnes souffrant de dépersonnalisation est de « devenir folles » ou de glisser vers la schizophrénie. Les ruminations obsessionnelles concernant leur existence ou leur santé mentale sont constantes. Pourtant, la distinction clinique entre ces deux pathologies est absolue et repose sur un critère fondamental du DSM-5 : l’appréciation de la réalité.

• l’appréciation de la réalité reste intacte : dans le trouble de la dépersonnalisation, le patient a conscience à chaque instant que ses perceptions sont anormales ; il sait pertinemment que ses mains sont bien les siennes et que le monde extérieur existe réellement ; il utilise d’ailleurs toujours le filtre du « comme si » pour décrire ses symptômes, par exemple « c’est comme si j’étais dans un rêve » ; le contact avec la réalité objective n’est jamais rompu
• la conviction délirante dans la psychose : à l’inverse, dans la schizophrénie ou les délires somatiques, le patient a perdu cette appréciation de la réalité ; s’il ressent un détachement ou un changement physique, il développera une conviction délirante rigide, affirmant de façon absolue par exemple « je suis mort » ; de plus, la schizophrénie s’accompagne d’autres symptômes caractéristiques absents de la dépersonnalisation, tels qu’un discours désorganisé, des hallucinations cliniques réelles, ou un comportement catatonique

La dépersonnalisation survient rarement de façon isolée. C’est un symptôme transnosographique, ce qui signifie qu’il sert fréquemment de signal d’alarme ou de mécanisme de défense face à d’autres pathologies.

La dépersonnalisation et la déréalisation font officiellement partie des symptômes cliniques d’une attaque de panique. Plus l’attaque de panique est intense, plus le risque d’éprouver ces sensations de détachement augmente. C’est une sorte de « fusible » que le cerveau déclenche pour s’anesthésier face à une décharge de peur intolérable. Souvent, la dépersonnalisation s’installe à la suite d’une première attaque de panique marquante, voire d’une crise de panique déclenchée par la consommation de cannabis. Si ces sensations se limitent à la durée de la crise de panique, on ne diagnostique pas de trouble de dépersonnalisation séparé. En revanche, si elles persistent des jours ou des semaines après la fin des crises de panique, un double diagnostic est posé.

La dissociation est la réponse défensive ultime du cerveau face à l’horreur. Face à un traumatisme d’une violence extrême (agression, guerre, accident), lorsque la fuite ou le combat physique sont impossibles, l’esprit se détache du corps pour s’auto-préserver. Le DSM-5 a ainsi créé une spécification officielle pour le stress post-traumatique : le trouble avec symptômes dissociatifs. Les patients présentant ce profil souffrent des symptômes classiques du trouble (cauchemars, flashbacks, hypervigilance), mais y associent des expériences persistantes ou récurrentes de dépersonnalisation ou de déréalisation en réponse aux indices qui leur rappellent le traumatisme.

L’insomnie et la dépersonnalisation entretiennent une relation bidirectionnelle étroite. Les troubles du sommeil figurent parmi les comorbidités fréquentes du trouble de dépersonnalisation. La privation de sommeil, l’épuisement cérébral ou la fragmentation du sommeil paradoxal perturbent profondément l’intégration sensorielle et cognitive du cerveau, facilitant grandement la survenue d’épisodes de dissociation au réveil ou durant la journée. De plus, l’anxiété diurne extrême liée au sentiment d’irréalité maintient un état d’hyperéveil physiologique constant qui empêche l’endormissement et perturbe la qualité du sommeil, créant un cercle vicieux épuisant pour le patient.

Il est important de comprendre que la dépersonnalisation est un trouble bénin sur le plan vital, il n’endommage pas le cerveau et ne conduit pas à la folie, mais il engendre une détresse psychologique extrême et une altération majeure du fonctionnement social et professionnel : difficultés de concentration, perte du sentiment d’exister, émoussement émotionnel qui altère les relations interpersonnelles.

La prise en charge doit être globale et réaliste :

• la psychoéducation : c’est la première étape indispensable ; comprendre la nature du trouble, savoir qu’il s’agit d’un mécanisme de défense contre l’anxiété et que l’appréciation de la réalité est intacte permet de désamorcer la peur de devenir fou, ce qui réduit immédiatement l’intensité des symptômes
• les thérapies comportementales et cognitives : elles permettent d’apprendre des techniques de « grounding », un ancrage sensoriel dans le moment présent, pour ramener l’esprit dans le corps, et de stopper les rituels de vérification constante de sa propre perception
• la prise en charge des comorbidités : traiter activement l’attaque de panique sous-jacente, la dépression ou le stress post-traumatique permet souvent de voir les symptômes dissociatifs régresser naturellement

• Simeon D., et al. (2003) — Feeling unreal: a depersonalization disorder update of 117 cases.
• Baker D., et al. (2003) — Depersonalisation disorder: clinical features of 204 cases.
• Sierra M., et al. (2005) — Unpacking the depersonalization syndrome: an exploratory factor analysis on the Cambridge Depersonalization Scale.
• Spiegel D., et al. (2011) — Dissociative disorders in DSM-5.
• Simeon D., et al. (2001) — The role of childhood interpersonal trauma in depersonalization disorder.