Dysmorphophobie

Marine a 24 ans. Pour le reste du monde, elle est une jeune femme tout à fait charmante, sans aucun défaut physique marquant. Pourtant, elle est intimement convaincue que son nez présente une bosse intolérable, « hideuse » et « difforme ». Chaque matin, elle passe entre trois et quatre heures à tenter de camoufler cette prétendue imperfection sous d’épaisses couches de maquillage, à vérifier son reflet sous tous les angles de lumière possibles et à réajuster sans fin la position de ses cheveux. Marine refuse de sortir sans porter une casquette ou un grand chapeau pour faire de l’ombre à son visage. Elle a fini par abandonner ses études universitaires et ne sort pratiquement plus de chez elle, pétrifiée par l’idée que les passants remarquent sa bosse, se moquent d’elle ou la rejettent.

Ce que Marine traverse n’est pas de la simple coquetterie ou un manque de confiance en soi. Elle souffre d’un trouble psychiatrique sévère, longuement méconnu et extrêmement invalidant : l’obsession d’une dysmorphie corporelle, plus connue historiquement sous le nom de dysmorphophobie.

La dysmorphophobie se caractérise par une préoccupation envahissante concernant un ou plusieurs défauts ou imperfections perçus dans l’apparence physique. La clé de voûte de ce trouble est que ces imperfections sont soit totalement imaginaires et invisibles pour autrui, soit perçues comme extrêmement légères et insignifiantes par l’entourage. Le patient, lui, vit cette perception comme une déformation majeure, se trouvant parfois « hideux », « anormal » ou « monstrueux ».

Bien que le nez, la peau (cicatrices, acné, rides) ou la pilosité soient les cibles les plus fréquentes des obsessions, n’importe quelle partie du corps peut devenir une source de souffrance (yeux, seins, fesses, jambes, asymétrie perçue de certaines zones).

Pour tenter d’apaiser l’angoisse massive générée par cette obsession, la personne se sent obligée de mettre en place des comportements répétitifs (compulsions) ou des actes mentaux épuisants :

• vérifications répétées et compulsives dans le miroir ou toute surface réfléchissante
• toilettage excessif (coiffage, rasage ou épilation obsessionnelle)
• camouflage intensif (maquillage répété, vêtements larges, accessoires pour masquer la zone)
• recherche constante de rassurement auprès des proches, sans que ce rassurement ne parvienne jamais à calmer durablement l’anxiété
• comparaisons incessantes de son apparence physique avec celle d’autrui
• grattage compulsif de la peau (dermatillomanie) pour tenter de « corriger » les imperfections perçues

Ces rituels et ces pensées obsédantes sont particulièrement chronophages, occupant en moyenne 3 à 8 heures par jour, et s’accompagnent d’une honte profonde et d’un évitement social majeur.

• prévalence : la dysmorphophobie touche environ 2,4 % de la population adulte aux États-Unis, et entre 1,7 % et 1,8 % en Europe
• distribution hommes/femmes : le trouble affecte les hommes et les femmes de manière presque égale (2,5 % chez les femmes contre 2,2 % chez les hommes aux États-Unis). Chez les hommes, il prend toutefois souvent la forme d’une dysmorphie musculaire, la croyance obsessive que son corps est trop petit, insuffisamment musclé ou mince
• âge de début : l’âge médian de début se situe à 15 ans, avec une apparition fréquente des premiers symptômes subcliniques vers 12-13 ans ; chez deux tiers des patients, le trouble s’est pleinement installé avant la majorité
• une détresse critique : le taux d’idées suicidaires et de tentatives de suicide est extrêmement élevé chez les personnes souffrant de ce trouble, tant chez les adultes que chez les adolescents, en grande partie à cause de la détresse écrasante liée à leur apparence perçue

La dysmorphophobie partage des symptômes avec plusieurs autres pathologies, mais s’en distingue par des mécanismes bien spécifiques.

• la phobie sociale : dans l’anxiété sociale classique, la peur tourne autour du jugement négatif global sur les performances ou les compétences sociales de la personne, alors que dans la dysmorphophobie, l’anxiété sociale et l’évitement sont exclusivement causés par la préoccupation liée à l’apparence physique ; le patient évite les autres uniquement parce qu’il est convaincu qu’ils vont repérer ses « défauts » et le rejeter en raison de sa « laideur » perçue
• le TOC de symétrie et de perfection : dans ce TOC, les obsessions portent sur des thèmes plus larges comme l’ordre, l’alignement rigide d’objets ou la peur de causer un malheur par manque de rigueur, sans rapport réaliste avec l’action ; dans la dysmorphophobie, les obsessions et compulsions sont strictement et uniquement focalisées sur l’esthétique et l’apparence physique, par exemple égaliser frénétiquement ses sourcils ou tenter de rendre son visage parfaitement symétrique
• la déréalisation et la dépersonnalisation : dans la dépersonnalisation, la personne éprouve un sentiment d’irréalité ou de détachement par rapport à son propre corps ou à son propre esprit, sans obsession sur la laideur d’un trait précis ; dans la dysmorphophobie, la perception de la réalité et la connexion au corps sont parfaitement intactes, le patient étant au contraire hyper-connecté et hyper-attentif, focalisant une conscience douloureuse et déformée sur un détail physique précis qu’il juge affreux

Face à une telle souffrance, le réflexe le plus intuitif du patient et de sa famille est de chercher une solution physique : consulter un dermatologue, un orthodontiste ou un chirurgien esthétique. On estime qu’une grande majorité des patients reçoivent des soins cosmétiques ou chirurgicaux.

C’est un piège clinique redoutable. Les études cliniques démontrent que la dysmorphophobie ne répond pas aux traitements esthétiques et a même tendance à s’aggraver après une intervention. Le problème ne résidant pas dans l’anatomie du patient mais dans le traitement de l’information visuelle par son cerveau, modifier physiquement la zone ne fait que déplacer l’obsession sur une autre partie du corps ou générer une insatisfaction encore plus violente vis-à-vis du résultat chirurgical. Certains patients finissent par intenter des procès ou se montrer agressifs envers leur praticien en raison de cette détresse persistante.

Il est capital de démystifier la prise en charge pour aborder le traitement avec des attentes réalistes.

• le diagnostic d’évaluation : le psychiatre va évaluer le degré de conscience de la maladie, appelé l’insight ; environ un tiers des patients présentent un insight très faible, voire des croyances délirantes, une conviction absolue que leur laideur est une vérité physique indiscutable, ce qui permet d’ajuster l’approche thérapeutique
• la thérapie comportementale et cognitive : c’est le traitement psychothérapeutique de référence, reposant sur des exercices d’exposition avec prévention de la réponse. Le patient apprend, de manière très progressive, à s’exposer au regard des autres sans utiliser ses stratégies de camouflage et à réduire drastiquement le temps passé devant le miroir ; elle travaille également sur la rééducation visuelle pour réapprendre à percevoir son corps de manière globale plutôt que de zoomer obsessionnellement sur des micro-détails
• le traitement pharmacologique : l’utilisation de traitements antidépresseurs de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, à doses souvent plus élevées que pour une dépression classique, s’avère particulièrement efficace pour réduire l’intensité des obsessions et compulsions

La dysmorphophobie est une pathologie lourde mais qui se soigne efficacement. Un accompagnement psychiatrique et psychologique adapté peut aider à se libérer de la tyrannie du miroir et à se réapproprier sa vie sociale.

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